‘स्वास्थ्य बीमा बोर्ड र निजी बीमा कम्पनीहरूका बीचमा नीतिगत खाडल देखिन्छ’

काठमाडौं – स्वास्थ्य बीमा बोर्ड र निजी बीमा कम्पनीहरूबीच अहिले स्पष्ट नीतिगत खाडल देखिन्छ। बीमाको आफ्नै एउटा चक्र (साइकल) हुन्छ। जसमा रिइन्स्योरेन्सको भूमिका पनि महत्त्वपूर्ण हुन्छ। बीमामा कभरिङ र रिइन्स्योरेन्स दुवै पक्ष समावेश हुन्छन्। इन्स्योरेन्स कम्पनी तथा रिइन्स्योरेन्स कम्पनीबीच सहकार्य आवश्यक पर्छ। साथै, अण्डरराइटिङ प्रक्रियामा विभिन्न प्यारामिटरहरू जोडिएका हुन्छन्।

निजी बीमा कम्पनीहरूले अण्डरराइटिङका यी प्यारामिटरहरू प्रयोग गरेर ‘ल अफ लार्ज नम्बर’ भन्ने बीमा सिद्धान्तअनुसार धेरै बीमितबाट प्रिमियम उठाउँछन्। अर्थात् निजी बीमा कम्पनीहरूले धेरै व्यक्तिबाट स–साना प्रिमियम संकलन गरेर जोखिम व्यवस्थापन गर्ने बीमाको सिद्धान्तमा आधारित भएर काम गर्छन्। यसरी उठाइएको प्रिमियमबाट तत्काल भुक्तानी पनि गरिन्छ र भविष्यका लागि केही रकम सुरक्षित कोष (रिजर्भ) मा राखिन्छ।

यही आधारमा निजी क्षेत्रको स्वास्थ्य बीमा सञ्चालन भइरहेको छ। अर्कोतर्फ, सरकारले लोक कल्याणकारी राज्यको दायित्व पूरा गर्न स्वास्थ्य बीमा बोर्ड गठन गरेको हो, जहाँ केही अनुदानको व्यवस्था गरिएको छ। तर, यो प्रणालीमा अनुदान रहुञ्जेल मात्र कार्यक्रम चल्ने अवस्था छ। किनकि यसमा पुनर्बीमाको व्यवस्था छैन। त्यसबाट तत्काल भुक्तानी गर्ने, भविष्यका जोखिम धान्ने र केही रिजर्भ तयार गर्ने उद्देश्यले स्वास्थ्य बीमा सञ्चालन गरिन्छ।

यही प्रणालीमा आधारित भएर निजी बीमा कम्पनीहरूको व्यवसाय चलिरहेको हुन्छ। यसरी घाटामा चल्ने कार्यक्रम सरकारले दीर्घकालसम्म धान्दै जाँदा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम असफल हुने जोखिममा रहन्छ। त्यसैले सरकारको स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमलाई पनि निजी बीमा जस्तै रिइन्स्योरेन्सको ढाँचासँग आबद्ध गरेर सञ्चालन गर्नुपर्ने नीतिगत आवश्यकता देखिएको छ।

यस विषयमा बीमा प्राधिकरणसँग सम्बन्धित विज्ञहरूले आवश्यक सुझाव दिइरहेका छन्। हाल स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम प्रभावकारी रूपमा सञ्चालन हुन नसक्नुको मुख्य कारण नै इन्स्योरेन्स सिद्धान्तअनुसार कार्यक्रम नचलेकै हो। यसमा अण्डरराइटिङको भूमिका सबैभन्दा महत्त्वपूर्ण हुन्छ। बीमितले फारम भर्दा मेडिकल अण्डरराइटिङ गरिन्छ। जहाँ स्वास्थ्य अवस्था लगायत सबै जोखिम पक्षहरूको मूल्याङ्कन गरिन्छ।

त्यसकै आधारमा जोखिमअनुसार प्रिमियम निर्धारण गरिन्छ। तर, यो प्रणाली राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा प्रणालीमा छैन। त्यसैले लामो समयका लागि संकलित प्रिमियमले कुल भुक्तानी धान्न सक्दैन र अन्ततः क्लेम सेटलमेन्टमा समस्या आउँछ। मेडिकल इन्स्योरेन्समा क्लेम सेटलमेन्टका लागि ‘टीपीए’ (थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर) को भूमिका महत्त्वपूर्ण हुन्छ। नेपालमा स्वास्थ्य बीमामा टीपीए प्रणाली अझै पूर्ण रूपमा लागू भएको छैन। जबसम्म बीमा क्षेत्रमा टीपीए प्रणाली लागू हुँदैन, हेल्थ इन्स्योरेन्स सफल हुन सक्दैन।

नेपाल बीमा प्राधिकरणले टीपीए सम्बन्धी गाइडलाइन भने तयार गरिसकेको छ। टीपीएको मुख्य भूमिका क्लेम सेटलमेन्टमा केन्द्रित हुन्छ। यससँगै, क्लेम सेटलमेन्टभन्दा अघि अण्डरराइटिङमा अपनाउनुपर्ने मापदण्डहरू पनि उत्तिकै महत्त्वपूर्ण हुन्छन्। निजी बीमा कम्पनीहरूले प्रोडक्ट बेच्दा प्रयोग गर्ने जस्तै प्यारामिटरहरू सरकारले पनि आफ्ना स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा लागू गर्नुपर्छ।

यदि सरकारले जोखिम मूल्याङ्कनका आधारमा प्रिमियम निर्धारण गर्ने, बीमितले प्रिमियम तिरेपछि आवश्यक परे अनुदान दिने मोडालिटी अपनायो भने सरकारले सिधै घाटा व्यहोर्नु नपर्ने अवस्था सिर्जना हुन्छ। बीमा क्षेत्रका लागि फन्ड सुरक्षित रहन्छ। त्यसका लागि सरकारले वास्तविक लागत र जोखिमको सही मूल्याङ्कन गर्नुपर्छ र त्यसअनुसार बजेट व्यवस्थापन गर्नुपर्छ। केवल कार्यक्रम घोषणा गरेर मात्र स्वास्थ्य बीमा दिगो रूपमा सञ्चालन हुन सक्दैन।

(नेपाल प्राधिकरणका निर्देशक लामिछानेले तेस्रो नेशन लइन्स्योरेन्स डिस्कोर्शको तेस्रो सत्र स्वास्थ्य सेवाको पहुँच:नेपालमा स्वास्थ्य बीमाको भविष्य विषयक छलफलमा राखेको विचारमा आधारित)