स्वास्थ्य बीमा कार्यान्वयनको उत्कृष्ट नमूना भरतपुर अस्पताल

चितवन – त्रिभुवन विश्वविद्यालय शिक्षण अस्पतालले माघ १ गतेबाट स्वास्थ्य बीमा बन्द गर्ने निर्णय गर्‍यो। यसको प्रमुख कारण स्वास्थ्य बीमाबाट दाबी गरिएकोमध्ये आधा अस्वीकृत (रिजेक्सन) भएको र समयमा भुक्तानी नपाएको हो।

त्रिवि शिक्षण अस्पतालकोभन्दा बढी सेवा दिने यहाँको सरकारी भरतपुर अस्पतालको भुक्तानी पाउनुपर्ने रकम त्रिविकोभन्दा बढी छ। तर अस्वीकृत दुई प्रतिशत मात्रै छ। अस्पतालले स्वास्थ्य बीमाको दाबी भुक्तानी र व्यवस्थापनमा छुट्टै खालको व्यवस्थित संरचना बनाएर काम गरेको छ। यसका कारण स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम लागू भएका देशभरका अस्पतालका बीमा हेर्ने कर्मचारी र प्रशासक यहाँ अध्ययनका लागिसमेत आउने गर्दछन्। कतिपय अस्पतालले कर्मचारी पठाएर काम सिकाउने गर्दछन्।

स्वास्थ्य बीमा बोर्डका सूचना अधिकारी विकेस मल्लका अनुसार बोर्डमा रहेका अस्पतालहरूको सरदर अस्वीकृत दर २० प्रतिशत रहेको छ। त्रिविले ५० प्रतिशत रहेको भनेको जनाउँदै उनले सबै अस्पतालको छुट्याएर आफूले नहेरेको बताए। उनले भने, ‘बीमा बोर्डको कार्यविधि र निर्देशिका अनुरूप काम नगरेकाले अस्वीकृत भएको हो।’ दाबी गर्न नमिल्ने भनी उल्लेख गरेका क्षेत्रमासमेत उपचार गरी दाबी गरिएको उनको भनाइ छ।

जुन अस्पतालले बोर्डको कार्यविधि र निर्देशिका अनुसार काम गरेका छन्, उनीहरूको अस्वीकृत दर न्यून रहेको उनी बताउछन्। निर्देशिका अनुसार काम गरेकै कारण भरतपुर अस्पतालको अस्वीकृत कम भएको हो। अस्पतालका बीमा कार्यक्रम प्रमुख लीलाधर पौडेलका अनुसार साउन, भदौ र असोज तीन महिनाको विस्तृत अध्ययन गर्दा अस्वीकृत दर दुई प्रतिशत हाराहारी हुन आएको हो। साउनमा १.५ प्रतिशत थियो, भदौमा २.८ र असोजमा ३.३ प्रतिशत अस्वीकृत दर रहेको छ । तीन महिनालाई सरदर मान्दा २.४ प्रतिशत अस्वीकृत दर हुन आउँछ।

कार्यक्रम प्रमुख पौडेलले बोर्डको निर्देशिका र कार्यविधिलाई अक्षरम्स पालना गरी काम गरिएको बताए। सो क्रममा सेवाग्राहीलाई बुझाउन समय खर्चिनु परे पनि अस्वीकृत दर कम भएर अस्पतालको व्ययभार घटेको उनको भनाइ छ। उनले भने ‘सेवाग्राही मैले यो सेवा किन नपाउने ? भनेर झगडा गर्न आउनुहुन्छ। हामी बोर्डको निर्देशिका देखाएर सम्झाएर पठाउँछौँ।’

अस्पतालको स्वास्थ्य बीमा शाखामा १८ जना कर्मचारीले २४ सैँ घण्टा आलोपालो काम गर्ने गरेको उनको भनाइ छ। बोर्डको दाबी भुक्तानीसम्बन्धी तोकिएको मापदण्डभित्र रहेर सेवा प्रवाह तथा सोही अनुरूपका कागजातबाट दाबी गर्ने गरिएको छ। बीमा विभागमार्फत चिकित्सक र स्वास्थ्यकर्मीलाई समय समयमा बोर्डका नयाँ निर्देशन जानकारी गराएर सोही अनुसार काम गर्न आग्रह गरिएकाले पनि न्यून अस्वीकृत भएको पौडेल बताउछन्। 

अस्पतालका मेडिकल सुपरिटेण्डेण्ट प्रा.डा.कृष्णप्रसाद पौडेलका अनुसार बीमामा दक्षजनशक्तिको समूह परिचालन भएको र प्रविधिको उच्चतम प्रयोग गरिरहेका कारण अस्वीकृत दर कम भएको हो। उनका अनुसार अहिले पनि बोर्डबाट ६० करोड रुपैयाँभन्दा बढी भुक्तानी पाउन बाँकी छ। आर्थिक वर्ष २०७४/७५ बाट अस्पतालमा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम लागू भएको हो। गत आर्थिक वर्षको अन्त्यसम्म अस्पतालले १४ लाख ७६ हजार ९०३ पटक सेवा प्रवाह गरेको छ। जस बापत दुई अर्ब ४७ करोड ४८ लाख २२ हजार ३२९ रुपैयाँ अस्पतालले प्राप्त गरिसकेको छ।

उनका अस्पतालमा खर्च हुने भएकाले अस्वीकृत दर घटाउने र समयमा भुक्तानी दिने कुरामा बोर्ड सकारात्मक हुनुपर्ने बताउछन्। भरतपुर अस्पताल स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमका हिसाबले नेपालका अस्पतालमा नमूना रहेको भन्दै उनले अझ व्यवस्थित बनाउने कुरामा आफूहरू लागिरहेको बताउछन्।

नेपालका ५१० अस्पतालमा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम लागू भएको छ। दैनिक १० करोड रुपैयाँभन्दा बढीको दाबी बीमा बोर्डमा ती अस्पतालले गर्ने गरेका छन्। बोर्डको तथ्यांक अनुसार एक करोड नागरिक बीमामा जोडिएको भएपनि ६८ लाख मात्रै सक्रिय छन्। बोर्डले १०.५ अर्ब रूपैयाँ रकम अस्पताललाई भुक्तानी गर्न बाँकी छ। जसका कारण अस्पतालहरूले बीमा कार्यक्रम सञ्चालन गर्न कठिनाइ भएको गुनासो गर्दै आएका छन्।